包交車もドレーンも要らなくなりました

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INTERVIEW2016-06-30
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プロフィール

東京女子医科大学病院病 院長・泌尿器科主任教授
田邉 一成

たなべ かずなり〇1982年九州大学医学部卒業、同年九州大学泌尿器科入局、84年東京女子医科大学腎臓病総合医療センター入局後、南大和病院、戸田中央総合病院を経て91年から米クリーブランド・クリニック泌尿器科リサーチフェロー。93年から東京女子医科大学に戻り、2006年同大泌尿器科主任教授・診療部長。2010年から同大病院副院長(診療支援部門担当)、2015年から同大病院院長。同大医療安全・危機管理担当理事も兼務する。これまでに1000例以上の腎移植経験を持ち、現在も月15件以上の腎移植を行っている。


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 泌尿器科のエキスパートとして腎臓移植やロボット支援手術を始め、新しい取り組みをいくつも進めている田邉氏。今は病院長として新しい発想を病院経営に持ち込もうとしている。田邉氏はどんな将来を見据えているのだろう。


田邉 よく学生さんにも話をするのですが、今はすべてのことがすごい勢いで変わっていく時代になりました。私が医者になった30年前は、論文を書いてフェデックスで送っても、最終的に雑誌になるのは1年後でした。本文を3部用意して、写真も3部付けて。最近の方には考えられないでしょうね。だから、学会発表を聞くという方法はともかく、論文で新しい知識に接することができるのは、その知見が得られてから1年以上後だというのは当たり前でした。

 ところが今は、良くない論文だったら2、3日でリジェクトだし、掲載が決まったら1カ月後にはオンラインサイトに掲載されます。ということは、知識の集積は10倍の速さです。単なる加算ではなく、指数関数的に増えていると言っていいでしょう。人間の持っている体内時計というか時間感覚が、知識の集積速度に追いついていけない状況になっているのではないでしょうか。

豊田 人が追い付けなくなった。

田邉 そう。そして、産業革命は機械で肉体労働を置き換えたけれど、今度は頭脳労働さえも人工知能(AI)で置き換えようとしています。

 私たちが実際手術をしていてよく感じるんですが、私が医者になったとき、ロボットで手術するなんて考えもしませんでした。血管があったら糸で結わえて切るというのが当たり前の手技だった。それがこの10年間ぐらいで、挟んで焼いたら切れるようになった。初めてそんな装置が出てくると聞いたときには、「そんなことはできっこないよ」と思っていたら、あれよあれよという間に置き換わっていきました。米国で初めて手術支援ロボットのプロトタイプを見たときも、「何でこんなもので手術するんだろう。手の方がよっぽどうまくできるのに」って思っていました。でも、今は機械の方がはるかに細かい作業ができることが示されていて、こういった現実を受け入れなきゃいけないと感じています。

 最近、外科医が減っているとか足りないと言われているけれど、全然心配していません。昔は手術というと開腹していて、しかも開腹手術はいろいろ手間が掛かるんです。術後にはときに出血したり、感染が起こることがあります。手術はだいたい4人ぐらい入りますよね。術者、第1助手、第2助手、そして鈎引きが入ることもありましたよね。

豊田 はい。私もやっていました。

田邉 ところが、今の私の手術の3分の1はロボット支援手術なんです。手術は1人でやっています。実際には患者の横に1人助手はいますけど、早晩この助手もいらなくなって、助手役のロボットに指示を出すようになるのではないかと思います。しかも、人がやるよりよっぽど安全にやってくれるんじゃないかと。それだけ手術に人は要らなくなる。

 そして手術も週6〜7件近くやっています。ロボット支援腎臓部分切除術を行った患者は術後3日で退院します。術後だって、我々の病棟へ行ったら分かりますが、包交車がないんです。

豊田 包交車というと、交換用の包帯や消毒薬を乗せた台車のことですね。

田邉 そう。術後の傷を消毒するためのセットが乗っている、アレ。それが無いんですよ。

豊田 そうか。傷が無いからですね。

田邉 大きな傷がないんです。ロボット支援腹腔鏡手術であれば小さな孔しか開いてない。さらに、小さな傷口は接着剤で塞いでしまっている。私が5年前に手術支援ロボットの研修で米国に行ったときに、とても衝撃的な光景を見たんです。たぶんルール違反なんだろうけど、da Vinciのコンソール覗いて手術をしながらコーラを飲んでいました。麻酔している人に至っては、麻酔がかかったら、お菓子を食べ始めるんだよね。食べながら麻酔管理している。「いやいや、これはすごいね」と言ったら、「だって、切開創はあんな小さなものなんだから感染しようがないじゃないか」って。確かに、それはそうだなと。包交車って感染を広げる原因になりかねないし、しかも包交車を準備するために看護師にかなりの労力を裂かせているから、必要なくなれば看護師の仕事をもっと患者に向けることができる。

豊田 開腹手術だったら大問題になります。でも、腹腔鏡、つまりロボットのアームを挿入するだけの小さな切開創ならばほとんど創感染は起こらないんですね。


対談画像2

田邉 10年前に私が教授になったときと比べて、今は2倍の手術を行っています。でも、外科医の人数はほとんど増えていません。しかも、病棟の看護師も増えてない。ベッド数も増えてない。

 腹腔鏡手術、内視鏡手術、ロボット支援手術へと全面的に切り替えていったからです。また、外科手術後と言えばドレーンを入れていましたが、1年間、ドレーンの効果についてデータを集め、何も起こらなければ、この慣習的に入れているドレーンをやめてしまおうという考え方を採用するなど、効率化を進めてきました。

 ドレーンが入っているだけで看護師の仕事って増えてしまう。ドレーンからわずか3mLしか出てなくても、看護師はその3mLを抜いて注射器で測ってカルテに3mLと書くわけです。さらに、ドレーンが入っていればもし出血しても分かると思っていたのですが、実際には分からないんです。ひどく出血しても血液が固まってしまうから出てこないことも少なくない。それがまた判断を間違わせる。何回かそういうことが起こって、場合によってはドレーンというのは百害あって一利ないなと思うようになりました。消化管の手術をした場合は、切除してつないだところに入れておかないと、万が一内容物が漏れたときに大変なことになるからドレーンは必要です。でもドレーンの8割はいらないと思うようになってきた。

 こうして少しずつ仕事の量を減らしていくと、1つの仕事で3%あるいは5%の削減でしかなくても、10の改善策を積み重なれば大きな削減効果がある。そうすると、あまり人を増やさなくても手術件数は増やせられると気がついたのです。我々医師がより多くのことをやろうと思ったら、周りのスタッフが付いてこられなければダメなんですが、そういう改善を積み重ねていけばできるようになる。

豊田 現場にはただ慣例的にやってきただけのものがあるので、検証し、省いて行かれたんですね。

田邉 そう。でも、今はさらに変化が激しくなっていると思います。

 例えば、循環器系だと、20年前は心筋梗塞と言えば開胸手術が当たり前だったのですが、ステントが登場したら、ほとんどの症例でステントが選ばれるようになった。そして外科医より循環器内科医が忙しくなった。

 そして今は循環器内科医が、「このステント手術はオレにしかできない」って言ってるようなこともありますが、将来はロボットの方が絶対に上手くできるようになるんじゃないかなと思います。ステント治療は画像を見ながらカテーテルを使って病変までステントを持っていって、そこで広げるわけですが、シンプルに言うと、やっていることはステントを前後、そしてせいぜい回転させているだけで、何か特殊な動きをしているわけではない。

 もし何万人分のデータが蓄積して、そのデータを人工知能(AI)が活用すると、レントゲンを撮影しながら、カテーテルがこの角度になったらこの角度でこういう力を掛ければ入っていく、ということができるようになるのではないかと思います。人は一切関わらずにね。今、術者はそれを経験的に知っていて施術しているけれど、経験がデータになれば人工知能だって同じことができるようになるんじゃないかな。

豊田 なるほど。人工知能が学習できるように、施術の全てをデータ化できるようにして、それを何万人分と蓄積すれば人工知能が施術できるようになると。

田邉 そう。いろいろなことが簡単に別のもので置き換えられてしまう時代だと思います。抗癌剤のニボルマブだってそうですよ。患者の何割かに限られるかもしれないけれど、治癒するかもしれないと期待できる効果を発揮する。肺癌は予後が悪い、手術しなければいけない、でも助からないと考えられてきましたが、突然、こういう薬が出てくるわけです。

 さらに言うならば、我々は今、ロボットを使って手術しているけど、10年後もこれを使っているのかなと思うんですよ。例えばロボット支援手術は今、前立腺癌で最も良く使われています。しかし、前立腺癌はもともと悪性度の低い腫瘍で、いずれ薬剤や放射線療法で完全にコントロールできる時代になるのではないかと思います。

 私が学生に対して話をするとき、よく言うのですが、「君たち、駅の改札に人が立っているところを見たことないでしょう」と。学生は「見たことない」って言います。先生も見たことないかな?


対談画像3

豊田 私はぎりぎり見たことがあります。改札で駅員が切符を切っていました。

田邉 あれ、よく考えると、例えば新宿駅に3カ所出口があります、1カ所に10人以上立っていて、たぶん3交代とかしていただろうと考えると、ものすごい人数が関わっていた。それが今やゼロです。

豊田 はい。全部機械に置き換わりました。

田邉 そうでしょう。ほかにも、画像診断を考えてみてください。コンピューターや人工知能の一番得意なのはパターン認識です。少々個人差があったって、判断するためのデータさえ与えておけば人工知能は90%以上間違いなく対応できるようになると思います。そうすると画像が出来上がった瞬間に見落としなく確実に診断ができる。なおかつ、この所見が出たときの疾患のパーセンテージはこれくらい、と正確に出てくるようになりますよね。その人工知能が出してきた診断をもとに決断する人間は必要だけれど、それ以外の部分は人工知能に置き換わる可能性がある。

 そういう研究が推進される要素の1つは医師の偏在じゃないかな。今は医師が偏在していて、人を送れ、とか大学作れ、って言っているけれど、水を下から上へ流すようなことは難しいと思う。それよりもこういう新しい技術を使って前向きに取り組んだ方がいい。

 病院そのものも大幅に変えなければいけないと思っています。日本の病室って大部屋が多く、人権を完璧に無視していますからね。何でか分かります?

豊田 患者さんとの会話が別の患者さんに筒抜けになっているからですか。

田邉 それはプライバシーの問題です。もちろんプライバシーの問題も大事です。話したくないこと、聞かれたくないこともあるしね。

 でも決定的にいけないのは、排泄行為を大部屋でさせていることです。

豊田 カーテンがあるにせよということですよね。

田邉 カーテンなんてあって無いに等しい。これだけ個人情報が重要視されているのであれば、病院はすべて個室にしなければならないと思います。

 ほかにも、ノロウイルスの患者が知らないうちに入院していたり、あるいは感染を知らないで見舞いに来た場合、大部屋だと簡単に拡がりますね。そうすると「あそこの病院が院内感染を起こしたぞ」なんて非難されることになります。

 これは言いがかりだろうと思うんです。そもそも病院の造り方が間違えていることに原因があるわけですから。こういう部分をきちんと変えていかないと、本来あるべき医療にならないんじゃないかな。

豊田 なるほど。そもそも根本が間違っていると。

田邉 そう。技術は進歩が続き、10年後なんて正直どうなっているか分からない。新規抗癌剤が登場して進行癌の治療を大きく変えるかもしれない。C型肝炎に対する新しい抗ウイルス薬だって同じで、ほとんどの患者の体内からウイルスを除去できます。消化器内科や消化器外科の仕事を大きく変えてしまうと思うんですよ。

 だから物事の進歩がすごく速くて、今後のことは非常に予測しにくいけれど、せめて数年先をなんとか想像し、これぐらいの変化が来るだろうということは予想して準備しておかないといけないと思います。私の専門は腎移植ですが、今取り組んでいるのは、移植後の免疫抑制薬をどうこうするのではなく、根本的に免疫寛容が成立するような方法の研究です。この研究を始める頃、免疫抑制薬はかなり進歩するだろうなとは想像した。そして実際に効果がよくなり、生着率も高まった。でも服用し続けなければいけないことには変わりがない。次元の違うことに取り組まなきゃと思ってやってきて、最近ようやくまともなデータが出始めました。

豊田 なるほど。

田邉 当大学は今度新しい病院を建てるんです、外科病棟を。まだ検討中で、実現できるかどうかは分かりませんが、可能な限り個室にしたいし、手術室なんかも造り込まずにいきたい。手術にしか使えない部屋にはしない方がいいと思っています。重粒子線照射装置も、今までは非常に大きな設備が必要だったけれど、今はずいぶん小さくなっている。田舎にしか作れなかった設備が都会の中でも作ることができるようになる。これも技術の進歩ですよね。そういったことを見越しながら病院をデザインしていかないといけないと思います。

 個室にすることによって人権を守ってプライバシーを守って、もう絶対にそちらの方がいいわけです。でも負の面としてはコストが掛かるだの、様子を見るのに手間がかかるとか言われます。

 でもね、考えてみてください。全部個室にする。個室にするんだったら、室内にトイレをつくっても室内でトイレを区切る壁やドアは必要ない。用を足すときには部屋全体が個室トイレになるわけだからね。余分なバリアがないから転倒リスクなども下がる。配管も壁から出ている必要は無い。壁から出ているからベッドの向きが固定されちゃって、例えば突然呼吸が止まってしまって挿管するとき、ベッドを動かさなければいけない。でも配管を上に持って行けば室内でベッドをどう置いても問題ない。

 個室にトイレがあることがなぜ大事かって、汚物をその場で流せることですよ。今は汚物をビニール袋にいれて廊下を行ったり来たりしている。それで院内感染対策って言ったってね。トイレがあれば洗面台もあるからその場で手が洗える。看護師が毎日毎日何度も何度もアルコールで手を消毒して、それは酷いものだよね。病院として従業員のこともちゃんと考えないと。病院から大事にされてないのに、患者を大事にできないよ。余裕を持たせることで患者にも丁寧に接することができる。そのためにも新しい技術を取り入れるし、昔からこうだったなんて思考停止はするべきではないんじゃないかな。

 昔は手術が開腹で、居室に帰ってきたら、「出血しています」とか言われてすぐ戻ったりしてね。それは仕方がなかったわけですよ、開腹しているわけですからね。でも、ロボット支援手術は出血することも少ないし、創感染もない。外科手術が大きく変わってきていることをベースに院内も変えていく必要があるよね。

豊田 変えていけるでしょうか?

田邉 外科医は職能集団だからね。確かになかなか変えたがらない。良い例が、腹腔鏡手術を始めたのは良性疾患を診ている人たちからだったということだね。癌を診療している人はやはり遅かった。

 ただ、それも変わっていくと思う。実際、うちの入局4年目の若手は、もう開腹で行う前立腺癌の手術を見たことがない。ロボット支援手術が当たり前になってきて、万が一、必要になったら開腹するってことになっているけれど、開腹手術なんてできないと思います。見たことさえないんだから。

 一方で、電気メスが当たり前になって出血に簡単に対処できるようになった。また、腹腔鏡手術になって、炭酸ガスで気腹するようになったから圧力がかかっているので血管を切っても血が出にくい。さらに組織接着シートが出てきて、貼り付けたら終わり。緊急で開腹に変更しなければならないケースがどんどん減ってきているわけです。

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豊田 医療は、一方で不幸な歴史を積み重ねてきたところもあると思うんですが、技術の進歩でミスや事故も減っていくと考えていいのでしょうか。

田邉 間違いないと思います。しかもだんだん人が関わることが少なくなっていく。今は、私が医者になる頃に習った知識の何十倍と習っている。これから数年で知識は何百倍になっていくでしょう。人の頭でできる範囲を超えていく気がするんです。

 SpO2だってネットにつながっていれば、紙に記録するまでもなく、瞬時にデータベースに登録されます。メモを取っていると間違えることってありますよね。

豊田 あります。何だ、この熱発は?って聞いてみると、「あ、間違えました」なんてことがよくあります。

田邉 そうでしょう。心拍とか呼吸数とかも全部機械が測定してそのままデータとして登録されるようになりますよ。

 例えば、赤外線カメラを病室に設置する。今、患者が室内のどこにいるかなんてすぐに分かる。赤外線カメラだから体温だってわかる。ベッドじゃないところに転がっているとかも分かります。プライバシーの問題があるけど、室内のどこにいるか、ぐらいな情報にすれば問題ない。人工知能が発達していけば、どういう動きをし始めたら転倒する、とかも予測できるようになる。だって、空港で絶え間なく歩いている人を瞬時に体温測定しているじゃないですか。技術は既にそんなレベルに来ているわけですよ。

 今は昼夜関係なく、2時間に1回見回っていて、それでも残念ながら気が付いたら呼吸が止まってしまっている患者がいたりする。今の体制で完璧を求めようと思ったって、だいたい無理なんですよ。

 全部個室にするなんてコストがかかりすぎる、とよく言われるけれど、個室にするからこそできることがあって、それができれば別のコストが削減できる可能性があります。一気に全てを変えるには、まだ技術を評価しなければ踏み切れないこともあるけれど、5年後、10年後を考えると、技術は進歩しますから。でも、病院の建物そのものは長く使うわけだから、10年経って変えたいと思っても変えられない。

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豊田 面白いですね。そういう将来が見えてきた一方で、人間は何をすべきでしょうか。

田邉 私が医局員に言っているのは、毎年3%でもいいから前年より何か良くしてくれ、ってことです。去年の死亡率が10%だったら9%でいいから改善してほしいと。そのために何か努力してほしいってね。人工知能の最終コマンドって、「今の自分よりも少しだけ良いものを作れ」ということらしいですね。少しでもいいから改善点を見つけて進歩し続けるってことだけど、人間だって同じだと思います。むしろ人間だからこそ難しいことを言ったって分からないから、ともかく前より何か少しでも改善するように、ってことが重要なんじゃないかな。あとは、患者さんのために何を求められているか、何が必要とされているのかを考えていかなければいけません。


【インタビューを終えて】da Vinci手術が最も行われている泌尿器科の先生ならではの、人工知能やロボットなどが医療にもたらす未来のお話を伺うことができました。また、排泄行為を同じ部屋で行う大部屋制への問題提起。医療では当然のように思われていますが、人権を著しく損なう行為であるとともに、病院を変えようとしてこなかった不作為に気付かされました。今後病院の個室化は避けられない流れになると思いますが、そのためにも技術の発達により効果的、効率的にマネージメントしていく工夫が求められるのだと思います。東京女子医科大学は近年様々なことで話題になりましたが、だからこそ新しいことも積極的に取り入れながら変化していこうとされているのだろうなという印象も受けました。(豊田)





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