プレドニン「1.5錠」を「5錠」と読み違えてしまった理由|日経メディカル ワークス

プレドニン「1.5錠」を「5錠」と読み違えてしまった理由

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プレドニン「1.5錠」を「5錠」と読み違えてしまった理由

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1.処方の具体的内容は? 70歳代の女性。 2.何が起こりましたか? ・家族がプレドニン<プレドニゾロン>が5錠入った一包化の袋を持って来局。飲もうとしたが、いつもと薬の内容が違う感じがするとのことであった。3.どのような過程で起こりましたか? ・上記処方はファックスで病院から送られてきた。 ・「プレドニン錠(5mg)1.5錠」の「1.」の部分が、ファックス送信時に生じる汚れに見えた。4.どのような状態 (結果) になりましたか ・処方せん原本を確認し、明らかに1.5錠を5錠と間違って調剤していたことが判明したため、患者に謝罪し、一包化をやり直して再交付した。 ・幸い、服用前だったため、有...

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