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薬情文書の訂正ミスで過量服用

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公開日:更新日:2013-05-08

薬情文書の訂正ミスで過量服用

薬情文書の訂正ミスで過量服用の画像

1.処方の具体的内容は? 2.何が起こりましたか? ミカルディス(一般名テルミサルタン)の服用時点が夕食後から朝食後に変更されたが、薬局で薬剤情報提供文書を変更しなかったため、患者は朝食後、夕食後と1日に2倍量服用してしまった。 3.どのような過程で起こりましたか? 患者は前回までミカルディスを1日1回夕食後に服用していたが、血圧コントロールが不十分だったため、服用時点が朝食後に変更された。ところが処方箋を受けた薬局で、処方データをレセコンに入力した者(薬剤師か事務員かは不明)がこの変更に気付かず、これまで通り「夕食後」と入力してしまった(Do処方をコピーして入力した)。処方鑑査をした薬...

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