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医療事故調査は「犯人捜し」ではありません

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医療事故調査制度では事故後の院内調査が必須であり、紛争や再発の防止は調査をどう行うかにかかっている。ヒューマンエラー対策の専門家で、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」構成員だった河野氏に事故調査のあるべき姿を聞いた。 ──医療事故調査を責任追及・懲罰目的にしないためには、医療事故の構造やヒューマンエラーの発生メカニズムなどをベースに原因を分析する見方・考え方が重要になるのでは? 医療事故調査制度の最大の目的は医療事故の再発防止にあります。 懲罰の要素も全て否定はしません。懲罰も人間の行動をある程度コントロールしてリスクを減らすからです。例えば、酒気帯び運転や飲酒運転...

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