問診はしっかり取れ、きちんと記録に残せ

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公開日：2007-05-01

問診はしっかり取れ、きちんと記録に残せ

コラム：研修医必見！臨床のスキルとマナー

著者：大鐘稔彦

問診はしっかり取れ、きちんと記録に残せの画像

私は昨春、『実践プライマリ・ケア』（金原出版）という本を上梓した。これは私が当地に来て以来、7年間の症例報告集である。当院はへき地の公的診療所なので、患者はほぼ全科にわたっている。一番難儀したのは、取り上げた患者の既往歴、現病歴、現症などの記述で、カルテを見返すと、これが実は穴だらけなのである。つまりは問診の不備に起因することで、今更ながら深く反省させられた。問診はジグソーパズル以上の難問問診で一番重要なのは、初診の患者に対し、4W1H（when：いつから、where：どこが、how ：どんな風に、why：何か思い当たることは、what：既往歴は何かあるか）を聞き出すことである。患...

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