問診はしっかり取れ、きちんと記録に残せ

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問診はしっかり取れ、きちんと記録に残せ

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私は昨春、『実践プライマリ・ケア』(金原出版)という本を上梓した。これは私が当地に来て以来、7年間の症例報告集である。当院はへき地の公的診療所なので、患者はほぼ全科にわたっている。一番難儀したのは、取り上げた患者の既往歴、現病歴、現症などの記述で、カルテを見返すと、これが実は穴だらけなのである。つまりは問診の不備に起因することで、今更ながら深く反省させられた。 問診はジグソーパズル以上の難問 問診で一番重要なのは、初診の患者に対し、4W1H(when:いつから、where:どこが、how :どんな風に、why:何か思い当たることは、what:既往歴は何かあるか)を聞き出すことである。 患...

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