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院内調査報告書に何を書く?何を書かない?

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事故調制度の目的は「原因究明」と「再発防止」。全国の医療機関から報告された医療事故を第三者機関が分析することで、再発防止につなげるのが趣旨だ。ただし、院内調査報告書の書き方次第では、本来の目的とは異なる「個人の責任追及」に利用される恐れも指摘されている。 省令・通知案をまとめた検討会で特に議論になったのは、院内調査報告書や第三者機関の調査報告書に「再発防止策」を書くかどうかだった。「こうすれば防げたかもしれない」と書くと、「なぜその時それをしなかったのか」と追及され、訴訟につながる可能性があるためだ。「これまで行われてきた多くの医療事故調査では、個人の責任追及に終始し、トカゲのしっぽ切りをす...

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