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医療事故調 対立の概要と展望

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今回の記事は 1)大野病院事件の判決の前にかかれたものです。 2)初出は、小松秀樹:医療事故調―対立の概要と展望.医学のあゆみ,226(9):630-635,2008.です。 ●サマリー 1999年の「人は誰でも間違える」の出版は医療安全における世界的なパラダイムシフトをもたらした。新思考は学習改善型とでも言うべきもので、「人間は間違いを犯しやすい性質を持っており、その性質を変えることはできない。医療事故は個人ではなくシステムの問題と捉える。間違いが起こることを前提に、間違いを起こせない、あるいは、間違いがあってもどこかで修正できるようにシステムを構築する。そのためには、広く事故情報を収集...

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