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タイムアウト形骸化で手術部位の左右取り違え

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タイムアウト形骸化で手術部位の左右取り違え

タイムアウト形骸化で手術部位の左右取り違えの画像

手術に関連したミスの典型は、患者や手術部位の誤認や、ガーゼや手術器具などの体内遺残。個々の医療機関で防止策が講じられているが、一方で対策の形骸化も散見される。デバイスの誤使用が元で患者に危害を与えてしまうケースもある。 【事例】 患者は左鼠径ヘルニア根治術のために入院した60歳代男性。この病院では、左右のある疾患は手術前に病室で本人確認の下でマーキングを行うルールだったが、この日は手術室搬入後、主治医のF医師が口頭で名前と部位を確認しながらマーキングを行った。その際、誤って右側にマーキングを付けた。 術前の「タイムアウト」が形骸化していた上、ヘルニアが右側にもあったため他のスタッフも取り違...

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