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「インスリンを過剰に投与した」事例から学ぶ

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2018年9月、血糖値を下げるインスリン(商品名ヒューマリンR注100単位/mLインスリンヒト[遺伝子組換え]、以下ヒューマリンR)を小児患者に過剰に投与するという「医薬品投与時のエラー(Medication Error)」報道がありました。報道されている内容と医療機関ホームページ上の公開情報(2018年10月10日確認)から事例の概要をまとめると、次のようになります。 「三重大学医学部附属病院において発生したインスリン過剰投与事故と再発防止について」 医療機関 : 国立大学法人 三重大学医学部附属病院(685床)患者 : 1歳女児経過 : ・2018年3月全身麻酔下で手術実施(手術その...

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