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「透析患者にハイリスク薬投与し死亡」から学ぶ

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「透析患者にハイリスク薬投与し死亡」から学ぶ

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2021年7月9日、兵庫県立西宮病院で、腎不全のため透析中の80歳代の女性患者が、不整脈治療薬の投与量補正が行われなかったことが原因で死亡したという報道がありました。公開されている情報(兵庫県病院局の医療事故報告と新聞報道記事)から、このエラー事例の概要をまとめました。 ・2021年5月中旬:腎不全(透析が必要)と発作性心房細動等の合併症を持つ80歳代女性が、自宅で転倒した際に大腿骨を骨折して兵庫県立西宮病院に緊急入院・入院2日目:患者の持参薬だった抗不整脈薬アプリンジン塩酸塩(商品名アスペノン他)が院内非採用薬だったため、代替薬として担当医は院内採用薬であるピルシカイニド塩酸塩水和物(サン...

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