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リフキシマとリクシアナの取り違えはなぜ起きた?

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リフキシマとリクシアナの取り違えはなぜ起きた?

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春先は新卒者や新規入職者など、不慣れな環境で業務を行う人が増えるので、調剤過誤が起きやすい状況になります。今回は、2017年に発生したリフキシマ(一般名リファキシミン)とリクシアナ(エドキサバントシル酸塩水和物)の取り違えによる死亡例を取り上げ、調剤過誤防止策について考えたいと思います。 <患者背景>70代男性。アルコール性肝硬変と慢性腎不全のため、2016年から人工透析を行っていた。17年4月、肝性脳症の治療目的で入院。<経緯>4月27日リフキシマ錠200mgが処方された。だが、病院薬剤部において、誤ってリクシアナ30mgを調剤し、患者は4月28日朝から4月30日昼まで服用した。4月30日...

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