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京大病院の炭酸水素Na事故から学ぶべきこと

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京大病院の炭酸水素Na事故から学ぶべきこと

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2019年11月19日、京都大学医学部附属病院(以下、京大病院)で、誤って高濃度の「炭酸水素ナトリウム」を点滴投与し、その後の救命処置が不適切であったことも重なって、入院中の男性患者(以下、患者)が死亡したという報道がありました。 今回の事例の概要については、京大病院の「事故報告書(2019年11月19日公開)」に基づいてまとめました。なお、事故報告書(以下、報告書)では、特定の恐れがあるなどとして、成人男性患者(以下、患者)の年齢や事故が発生した時期は明らかにしていません。 腎機能障害を持つ患者が、心不全治療のため京大病院に入院中、コンピュータ断層撮影法(CT)検査を受けることになりまし...

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