末期の在宅患者の救急搬送に疑問

回答者
坪内紀子（おんびっと［株］代表取締役）

　明らかにおかしいです。個人的に、もしくは勤務先の誰かを通じてでも構いませんから、訪問診療していた診療所の医師や事務長、訪問看護師たちをどうぞ怒鳴りつけてください——というのが私の思いです。

　「怒鳴りつけて」頂きたい理由を、順に説明していきましょう。

　率直に言うと、質問にあるようなケースが増えてきているのは、訪問診療を行う医師や訪問看護師と、患者・家族との間の信頼関係不足に端を発しています。もっと言えば、目の前に今にも死にそうな患者がいるにもかかわらず、間違いなくそこまでやってきている「死」について在宅医や訪問看護師がご家族と話す機会を設けることなく、挙げ句、揺れ動くご家族の心のひだにも気付かず、本人・家族のニーズにも目をくれず、自分たちのスケジュールの都合で訪問診療や訪問看護を提供した結果、起こっていると考えます。

　自分たちの心が揺れ動いている状態の時に、目の前で身内である患者が苦しそうにしていたり呼吸の様子がおかしかったりすれば、家族は信頼関係が希薄な在宅医や訪問看護師に訪問の依頼や相談をするより、救急車を呼んでしまうでしょう。今回の質問にあった事例はまさにその典型です。せめて退院時カンファレンスを開催し、急変時の搬送の受け入れについて退院先に確認しておけば、救急搬送は回避できたかもしれないのに、それすら十分なされていなかったケースと言わざるを得ません。

　正直、119番される救急隊だっていい迷惑です。ましてや、医療先進国で救急車を無料で要請できるのは日本だけ。こうした状況を放置しておけば、ひいては「税金の無駄遣い」と言われる事態にまで発展しかねません……。

　そもそも、今回のケースのように、患者が過去に治療を受けていた病院への救急搬送を家族が希望しても、病院側に受け入れてもらえない場合があります。たとえその病院が3次救急を担っている病院であっても、その日の救急担当医が「受け入れ不可」と答えてしまえばそれで終わりなのです。ひどい場合は、「本日は○○科は当直ではないので……」と断られることもあるくらいです（実際に経験しました）。

　では、在宅患者さんが最期に路頭に迷わないようにするには、訪問看護師としてどう関わっておけばいいのでしょう。日本には素敵な言葉があるじゃないですか〜。「備えあれば憂いなし」です。

　その「備え」とは……

（1）退院時カンファレンスの開催を訪問看護側が病院側に積極的に要望し、参画する（カンファレンスの場で、揺れ動いている家族の心情をキャッチしたならば、その場で、再入院の受け入れの是非を病院側に確認してください）

（2）患者・家族と早期に信頼関係を構築する（早ければ早いほどいいのは当然。ただし、患者・家族はそう感じていないのに、医療者たちが勝手に「構築できた」と勘違いしている場合がよくあるので要注意）

（3）患者・家族に対して適切なケア内容および訪問頻度を提示し、選択機会を提供する。そして説明責任を果たすこと（米国では、介入時の訪問看護のアセスメントは必須で、結果を政府へ提出する義務があります。「そんな仕組み、日本になくてよかった」と思った人は、考えを改めることをお勧めします。）

　以上3点を常に行うことで、無駄な救急搬送は回避できると私は信じています